Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — серьезное состояние, возникающее из-за кровоизлияния в пространство между мозговыми оболочками, что может привести к тяжелым неврологическим последствиям. Ликвор, или спинномозговая жидкость, играет ключевую роль в диагностике и лечении САК. Его анализ позволяет выявить кровь, определить степень повреждения и оценить риск осложнений. В статье рассмотрим важность исследования ликвора при САК и его значение для выбора тактики лечения и прогнозирования исхода заболевания.

Что может его вызвать?

Субарахноидальное кровоизлияние — форма геморрагического инсульта, при которой кровь попадает в субарахноидальное пространство мозга, заполненное спинномозговой жидкостью.

Кровотечение может быть вызвано сосудистыми заболеваниями, травмами головы или нарушениями свертываемости крови. Основной симптом — интенсивная головная боль, часто без других проявлений, что затрудняет диагностику.

Состояние также может возникать при повреждении паренхимы мозга, что приводит к неврологическим симптомам, например, нарушению работы лицевых мышц (гемипарез).

Возможные причины субарахноидального кровоизлияния (САК):

Травматические	Спонтанные (нетравматические)
Тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ)/закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ).	Ушиб головного мозга.

Наиболее распространенные причины:

• Внутричерепная артериальная аневризма (75-80% случаев);
• Высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем или наркотиками;
• Разрыв артериовенозных мальформаций;
• Курение матери во время беременности, тяжелые роды и неподготовленность родовых путей.

Менее распространенные причины:

• Инфекционные заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит);
• Васкулит;
• Фибромышечная дисплазия.

Патогенез кровоизлияния включает накопление жидкости в субарахноидальной полости — пространстве между мягкой и арахноидальной оболочками мозга. Здесь находится цереброспинальная жидкость, которая поднимается от спинного мозга, обтекает полушария и затем спускается обратно.

При кровотечении кровь стекает в базальные цистерны в основании мозга и смешивается с ликвором. Это вызывает спазмы артерий, гибель нейронов и отек мозга. Увеличение объема ликвора за счет крови повышает давление в полости мозга, что может привести к его смещению.

Эксперты в области неврологии подчеркивают важность анализа ликвора при субарахноидальном кровоизлиянии. Исследование спинномозговой жидкости позволяет не только подтвердить диагноз, но и оценить степень повреждения центральной нервной системы. В ликворе при этом состоянии часто обнаруживаются эритроциты, что указывает на наличие кровоизлияния. Кроме того, анализ белка и клеточного состава может помочь в дифференциации между различными типами кровоизлияний и выявлении возможных осложнений. Специалисты отмечают, что своевременное исследование ликвора может существенно повлиять на выбор тактики лечения и прогноз для пациента. Таким образом, ликвор становится важным инструментом в диагностике и управлении состоянием пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием.

Brain Hemorrhage Treatment l Mannitol l Craniotomy #stroke #shorts

Классификация

В неврологии используется три классификации тяжести протекания заболевания.

Шкала Hunt — Hess, по которой степень тяжести определяется по проявившимся симптомам:

• 1-я: слабая головная боль и повышенный тонус шейных мышц;
• 2-я: усиливается головная боль. На этой стадии начинают проявляться неврологические симптомы (боль в глазах, косоглазие, парез (частичное нарушение двигательной функции));
• 3-я: проявляется небольшой неврологический дефицит, характеризующийся сонливостью, уменьшением скорости реакции;
• 4-я: серьезный неврологический дефицит — оглушение, потеря реакции, частичный паралич одной стороны тела, отсутствие реакции на внешние раздражители;
• 5-я: глубокая кома, резкое повышение мышечного тонуса.

Шкала Фишера, классифицирует состояние пациента по объему кровоизлияния, проявляющегося на результатах компьютерной томографии или МРТ:

• кровоизлияние не выявляется;
• величина поражения 1 мм;
• поражение более 1 мм;
• внутрижелудочковое кровоизлияние или повреждение паренхимы мозга (величина не имеет значения).

Шкала комы Глазго (ШКГ), определяет тяжесть заболевания по неврологическому дефициту (состояние оценивается баллами, где 15 — ясное сознание и 3 — глубокая кома):

• 15 ШКГ — отсутствие неврологического дефицита;
• 13-14 ШКГ — умеренное или глубокое оглушение;
• 8-10 ШКГ — сопор (оцепенение, вялость);
• 6-7 ШКГ — умеренная кома;
• 4-5 ШКГ — термальная кома;
• 3 ШКГ — глубокая кома.

А также существует классификация, объединяющая некоторые факторы из приведенных выше способов оценки состояния пациента. Шкала Огилви и Картера учитывает возраст больного, степени тяжести больного по шкалам Hunt-Hess и Фишера и размеры аневризмы. Тяжесть оценивается по количеству присутствующих и отсутствующих признаков.

Характеристика ликвора	Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — ранний период (до 12 часов)	Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — поздний период (после 12 часов)
Цвет	Кроваво-красный, возможен ксантохромный оттенок	Ксантохромный (желтоватый, оранжевый), возможен желто-коричневый
Прозрачность	Кровавый, непрозрачный	От слегка опалесцирующего до ксантохромного, прозрачность может варьировать
Количество эритроцитов	Высокое (тысячи/мкл)	Может быть высоким, но значительно меньше, чем в ранний период; возможно нормализация
Количество лейкоцитов	Может быть нормальным или слегка повышенным	Может быть умеренно повышенным (преимущественно лимфоциты)
Кровяной белок	Повышен	Может быть повышен, но меньше, чем в ранний период
Глюкоза	Нормальная или слегка снижена	Нормальная
Давление ликвора	Может быть повышенным	Может быть нормальным или повышенным

Интересные факты

Вот несколько интересных фактов о ликворе при субарахноидальном кровоизлиянии:

1. Кровь в ликворе: При субарахноидальном кровоизлиянии в ликворе обнаруживается кровь, что может быть диагностическим признаком. Обычно это состояние сопровождается «кровяной полосой» в ликворе, что указывает на наличие свежей крови, а также может быть заметно изменение цвета ликвора от прозрачного до мутного.

2. Цитоз и биохимия: Анализ ликвора при субарахноидальном кровоизлиянии может показать увеличение количества красных кровяных клеток (эритроцитов) и белых кровяных клеток (лейкоцитов). Это может помочь врачам отличить субарахноидальное кровоизлияние от других состояний, таких как менингит, где наблюдается повышенное количество лейкоцитов, но отсутствие эритроцитов.

3. Клинические проявления: Ликвор может содержать не только кровь, но и продукты распада гемоглобина, такие как билирубин, что может быть обнаружено в ликворе через несколько дней после кровоизлияния. Это может помочь в определении времени возникновения кровоизлияния и его давности, что имеет значение для выбора тактики лечения.

Lumbar Puncture (Spinal Tap)

Симптомы

Признаки субарахноидального кровоизлияния (САК) проявляются внезапно. Клиническая картина включает интенсивную, резкую головную боль, которую трудно вынести. У многих пациентов головная боль — единственный симптом, однако подобные боли могут возникать и при других заболеваниях головного мозга.

Симптомы можно разделить на следующие категории:

Симптомы	Характерные проявления
Психомоторные	* тошнота и рвота; * обмороки; * сильное возбуждение, вплоть до самоповреждения; * судороги и эпилептические припадки.
Неврологические	* локализованные боли, чаще всего в области глаз; * косоглазие; * утрата чувствительности кожи; * нарушения речи (от заикания до полной неспособности говорить или понимать язык).

Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего возникает на фоне физических или эмоциональных нагрузок.

Дифференциальная диагностика

Самым эффективным методом является проведение компьютерной томографии (КТ).

С ее помощью определяются:

• место кровоизлияния;
• данные о ликворной системе;
• наличие отека мозга.

Помимо этого, для того чтобы выявить кровоизлияние могут использоваться следующие методы как частично, так и в комплексе (в каждом конкретном клиническом случае, применяемые методы могут отличаться):

Метод диагностики	Выявляемая симптоматика
Неврологический осмотр	Если у пациента проявляется несколько симптомов, то кровоизлияние часто выявляется на моменте осмотра.
Анализ крови	Выявляет нарушения в свертывании; назначается, как дополнительный метод диагностики.
Люмбальная пункция	Осуществляется прокол на уровне поясницы, для забора ликвора из спинного мозга. Пункция проводится, если компьютерная томография не показала изменений в мозге или провести ее не представляется возможным.
Эхо-энцефалография (ЭХО-ЭГ)	САК повышает давление внутри черепной коробки. Из-за этого мозг может смещаться. Именно это выявляет ЭХО-КГ.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	Более точный метод, которым можно заменить КТ. Но вследствие меньшей доступности, он применяется гораздо реже.
Транскраниальная допплерография (ТКДГ)	Ультразвуковая диагностика мозга. С ее помощью можно выявить сужение сосудов и нарушение кровотока.
Магниторезонансная ангиография (МРА)	Этот способ позволяет получить изображение кровеносных сосудов и артерий мозга, и определить их целостность.

Как проводится лечение?

Неотложную помощь при кровотечении могут оказать только медицинские работники с использованием внутривенных инъекций для снижения возбуждения и облегчения головной боли. Самостоятельное применение медикаментов может ухудшить состояние пациента (например, аспирин противопоказан).

При подозрении на кровотечение пациента нужно немедленно доставить в медицинское учреждение. Первичные меры должны быть приняты бригадой скорой помощи до госпитализации. Субарахноидальное кровоизлияние имеет летальность около 50%, и треть пациентов может скончаться в машине скорой помощи.

Пациента направляют в неврологическое или нейрохирургическое отделение, либо в реанимацию.

После подтверждения диагноза назначаются препараты для повышения свертываемости крови и медикаменты для снижения артериального давления.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение включает в себя первичный этап (остановка кровотечения) и устранение головной боли.

В случае если протекание болезни сопровождается судорогами или припадками, медикаменты могут использоваться для ослабления этих проявлений заболевания.

Во время медикаментозного лечения назначают препараты:

• уменьшающие спазмы артерий;
• слабительные и мочегонные (способствуют уменьшению водянки головного мозга);
• обезболивающие;
• уменьшающие судороги;
• противорвотные;
• транквилизаторы.

Хирургическое вмешательство

Хирургические процедуры на головном мозге проводятся при внутримозговом кровоизлиянии, вызванном аневризмой, а также при значительном кровоизлиянии с нарушением сознания и потерей речевых и двигательных функций. В таких случаях удаляется гематома.

Существует два основных типа хирургического вмешательства:

• Нейрохирургическое клипирование. Операция заключается в наложении металлической клипсы на аневризму, что предотвращает её разрастание и разрыв. Процедура выполняется на открытом мозге под общей анестезией, особенно при аневризме средней мозговой артерии, где доступ к артерии сложен и рискован.

• Эндоваскулярная окклюзия. В аневризму вводится спираль, которая также предотвращает её разрастание и разрыв. Операция выполняется на закрытом мозге: спираль вводится через катетер от бедренной артерии до аневризмы, также под общей анестезией. Этот метод чаще применяется, особенно при нестабильном состоянии пациента, когда открытая операция может ухудшить здоровье. Эндоваскулярная окклюзия предпочтительна для аневризмы базилярной и задней мозговой артерии, так как клипирование в этих случаях невозможно.

Для аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии могут использоваться оба метода.

Удаление гематомы через отверстия в черепе также считается хирургическим вмешательством, но проводится только при расположении сгустка крови на поверхности.

Реабилитационный период

Время восстановления после субарахноидального кровотечения зависит от степени тяжести его протекания, но занимает не менее 6 месяцев.

Реабилитация проводится под наблюдением врачей в стационаре и напрямую зависит от медикаментозной терапии, а также от:

• гигиены больного;
• лечебной гимнастики и физкультуры;
• занятий с логопедом.

Пациенты, перенесшие кровоизлияние, могут столкнуться с несколькими проблемами, которые могут существенно удлинить период реабилитации:

• постоянная усталость (решается прогулками, с постепенным увеличением времени);
• бессонница (график сна и отдыха);
• постоянные головные боли (они лечатся только медикаментозно);
• проблемы с чувствительностью и двигательной функцией (помогает физиотерапия и лечебная физкультура);
• проблемы со зрением (требуется посещение офтальмолога);
• частичная или полная потеря памяти (ее восстановление проводится медикаментозно).

Все возникающие проблемы решаются с лечащим врачом, который направит больного к другим специалистам (например, офтальмологу). В качестве профилактики, как первого, так и последующего кровоизлияния, рекомендуется полноценно питаться, отказаться от курения/алкоголя/наркотиков, заниматься лечебной физкультурой и следить за уровнем давления.

Возможные осложнения и последствия

Вероятность осложнений и их тяжесть зависят от причин внутримозгового кровоизлияния и скорости оказания медицинской помощи. Быстрая доставка пациента в больницу повышает шансы на выживание и успешное восстановление.

Одним из серьезных последствий является церебральный вазоспазм — спазм сосудов, приводящий к ишемии. Это осложнение наблюдается у одной трети пациентов и может закончиться инфарктом мозга или летальным исходом.

Субарахноидальное кровоизлияние может также вызвать:

• эпилепсию (в 5% случаев);
• неврологические нарушения (проблемы с речью и движением);
• гидроцефалию;
• депрессию, тревожность и другие психические расстройства.

Прогноз

Прогноз заболевания у больных с субарахноидальным кровоизлиянием зависит от многих факторов. Наиболее значимый из них — этиология кровоизлияния.

Субарахноидальное кровоизлияние из артериальной аневризмы сопровождается высокой летальностью и частотой повторного кровоизлияния. При отсутствии хирургического лечения аневризмы до 60% больных погибают в течение первого года от начала болезни. При своевременном хирургическом лечении аневризмы риск летального исхода уменьшается втрое. При субарахноидальном кровоизлиянии другой этиологии прогноз, как правило, благоприятен.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является формой геморрагического инсульта.

При нем кровь попадает в подпаутинное пространство головного мозга.

Это состояние возникает спонтанно или в результате травматического поражения.

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние — это тип внутричерепного кровоизлияния, при котором кровь попадает в субарахноидальное пространство вокруг головного и спинного мозга. Выделяют два основных вида: первый возникает из-за черепно-мозговой травмы (ЧМТ), второй связан с острыми нарушениями мозгового кровообращения и называется «спонтанное» или «нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние».

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), коды для субарахноидального кровоизлияния варьируются от 160.0 до 160.9.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным регистров инсульта разных стран, заболеваемость субарахноидальным кровоизлиянием составляет 14-20 на 100 000 населения в год. Доля субарахноидального кровоизлияния среди других видов инсульта не превышает 5%.

Субарахноидальное кровоизлияние может случиться в любом возрасте, однако наиболее часто оно происходит в 40-60 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

Существует множество причин субарахноидального кровоизлияния, но наиболее распространенной является разрыв аневризм сосудов головного мозга, составляющий 70-80% всех случаев. Ниже перечислены заболевания, способствующие развитию этого состояния.

• Первичные сосудистые заболевания центральной нервной системы:
— артериальные аневризмы;
— сосудистые мальформации (артерио-венозные мальформации, каверномы, артерио-венозные фистулы);
— аномалии сосудистой системы (болезнь Нисимото, расслаивающиеся аневризмы).

• Вторичная сосудистая патология:
— артериальная гипертензия;
— васкулиты;
— заболевания крови;
— нарушения свёртывания при использовании антикоагулянтов, дезагрегантов, контрацептивов и других медикаментов.

Если причина субарахноидального кровоизлияния не установлена, используется термин «субарахноидальное кровоизлияние неясного генеза», что составляет примерно 15% случаев.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Субарахноидальные кровоизлияния классифицируют по этиологическому фактору и по распространённости. Последняя возможна только на основании данных КТ или МРТ. При этом учитывают как массивность кровоизлияния, так и его сочетание с другими компонентами внутричерепного кровоизлияния — паренхиматозным и вентрикулярным. В зависимостиот этого фактора выделяют изолированное субарахноидальное кровоизлияние, субарахноидально-паренхиматозное, субарахноидально-вентрикулярное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияния (рис. 30-6).

Рис. 30- 6. Типичное субарахноидальное кровоизлияние. Видно симметричное распространение крови в базальных цистернах, межполушарной щели, конвекситальных субарахноидальных пространствах (КТ).

В мировой практике широкое распространение получила классификация субарахноидальных кровоизлияний, предложенная М. Fisher (1980) . Она характеризует распространённость субарахноидального кровоизлияния по результатам КТ (табл. 30-1)

Таблица 30-1 . Классификация кровоизлияния по М. Fisher ( 1980)

Градация	Кровь по КТ
1	Нет признаков крови
2	Диффузные или вертикальные сгустки до 1 мм
3	Локализованный сгусток или вертикальные слои свыше 1 мм
4	Внутримозговой или внутрижелудочковый сгусток, независимо от диффузного субарахноидального кровоизлияния

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Субарахноидальное кровоизлияние развивается остро, без каких-либо предвестников и характеризуется возникновением внезапной интенсивной диффузной головной боли по типу «удара», «растекания горячей жидкости в голове». тошноты, рвоты. Типичны кратковременная утрата сознания и быстрое развитие менингеального синдрома при отсутствии очаговых неврологических расстройств.

Длительная утрата сознания свидетельствует о тяжёлом кровоизлиянии, как правило, с прорывом крови в желудочковую систему, а быстрое присоединение очаговых симптомов — о субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии.

Менингеальные симптомы — основной дифференциально-диагностический признак субарахноидального кровоизлияния. В зависимости от массивности субарахноидального кровоизлияния они могут быть выражены в разной степени и сохраняться от нескольких суток до 3-4 нед.

Наряду с развитием неврологической симптоматики субарахноидальное кровоизлияние может сопровождаться различными висцеровегетативными нарушениями. Наиболее часто в момент кровоизлияния фиксируют повышение АД. Повышение АД — реакция на стрессовую ситуацию. одновременно имеющая компенсаторный характер, так как оно обеспечивает поддержание церебрального перфузионного давления в условиях внутричерепной гипертензии, возникающей в момент субарахноидального кровоизлияния. Высокое АД в момент кровоизлияния, особенно у больных, страдающих артериальной гипертензией, может стать причиной ошибочной трактовки острого состояния как гипертонического криза.

В случаях тяжёлого субарахноидального кровоизлияния могут возникать нарушения сердечной деятельности и дыхания.

В острой стадии субарахноидального кровоизлияния нередко отмечают повышение температуры тела вплоть до фебрильных цифр, а также развитие лейкоцитоза.

Эти симптомы могут быть неверно истолкованы как признаки инфекционного заболевания.

Тяжесть состояния больного в момент субарахноидального кровоизлияния и дальнейшее течение болезни зависят в первую очередь от массивности кровоизлияния и его этиологии. Наиболее тяжело протекают субарахноидальные кровоизлияния при разрыве аневризм сосудов мозга (см. раздел «Хирургическое лечение аневризм головного мозга») .

ДИАГНОСТИКА

Клинический диагноз субарахноидального кровоизлияния требует подтверждения инструментальными методами. Наиболее надежным способом диагностики остается люмбальная пункция. При этом ликвор окрашен кровью, и примесь сохраняется 1-2 недели, после чего он приобретает ксантохромный оттенок.

При люмбальной пункции у пациентов в бессознательном состоянии необходимо соблюдать осторожность из-за риска дислокации мозга.

Компьютерная томография (КТ) стала методом выбора для диагностики субарахноидального кровоизлияния. КТ позволяет выявить и оценить распространенность крови в субарахноидальном пространстве, а также наличие вентрикулярных и паренхиматозных компонентов, отек и дислокацию мозга, состояние ликворной системы. Эти данные необходимы для правильного лечения. В некоторых случаях стандартная КТ может установить или предположить причину кровоизлияния. Современные томографы также проводят высококачественные исследования сосудистой системы мозга (КТ-ангиографию) с точностью более 90% в диагностике источника кровотечения.

Важно учитывать, что информативность КТ зависит от времени, прошедшего с момента кровоизлияния, так как рентгеноконтрастные свойства крови изменяются. Через неделю после субарахноидального кровоизлияния кровь в субарахноидальном пространстве обнаруживается лишь в половине случаев. Поэтому при отрицательных результатах КТ у пациентов с клинической картиной субарахноидального кровоизлияния следует проводить диагностическую люмбальную пункцию.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) менее точна из-за изменений интенсивности сигнала, вызванных трансформацией молекул гемоглобина. Тем не менее, при отсутствии возможности провести КТ, МРТ может использоваться для диагностики субарахноидального кровоизлияния и определения источника кровотечения (МРТ-ангиография). Для диагностики ангиоспазма — осложнения субарахноидального кровоизлияния — применяется транскраниальная допплеровская ультрасонография (ТКДГ), позволяющая выявить ангиоспазм в сосудах основания мозга и определить его распространенность и степень выраженности.

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ

Первичную госпитализацию больных с клинической картиной субарахноидального кровоизлияния экстренно осуществляют в неврологический стационар. При неверной трактовке симптомов либо при стёртой или атипичной клинической картине субарахноидального кровоизлияния больных иногда ошибочно госпитализируют в терапевтические, инфекционные, нейротравматологические, токсикологические и психиатрические отделения.

В стационаре необходимо провести КТ (МРТ) головного мозга для верификации субарахноидального кровоизлияния и определения анатомической формы кровоизлияния, а если есть возможность — одномоментное неинвазивное исследование сосудистой системы мозга (КТ -, МРТ -ангиографию). При отсутствии признаков кровоизлияния на КТ (МРТ) или при недоступности этих методов следует выполнить люмбальную пункцию.

После инструментального подтверждения диагноза субарахноидального кровоизлияния необходима срочная консультация нейрохирурга для решения следующих вопросов:

• необходимость ангиографического обследования с целью уточнить источник кровоизлияния;

• показания к переводу в нейрохирургический стационар.

Лечебная тактика

Лечебная стратегия для пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием основывается на ангиографическом исследовании.

При обнаружении церебральных аневризм, наиболее распространенной причине субарахноидального кровоизлияния, или другой сосудистой патологии, требующей нейрохирургического вмешательства, сроки и методы операции определяются индивидуально. Это зависит от типа патологии, состояния пациента, его возраста, степени неврологического дефицита, объема кровоизлияния и выраженности ангиоспазма, а также от возможностей медицинского учреждения.

При отсутствии показаний для операции проводится медикаментозная терапия. Основные цели лечения: стабилизация состояния пациента, поддержание гомеостаза, профилактика повторного субарахноидального кровоизлияния, а также профилактика и лечение сосудистого спазма и ишемии мозга. Также осуществляется специфическая терапия основного заболевания.

Объем терапии зависит от тяжести состояния пациента.

• Соблюдение охранительного режима.
• Подъем головного конца кровати на 30 градусов.
• Обезболивание и седация при возбуждении и манипуляциях.
• Поддержание нормальной температуры тела.
• Установка желудочного зонда для пациентов в состоянии оглушения или комы, чтобы избежать аспирации.
• Установка мочевого катетера для пациентов в состоянии оглушения или комы.
• Назначение противосудорожных препаратов при эпилептическом припадке во время кровоизлияния.

Нормализация дыхания и газообмена. Поддержание стабильной гемодинамики. У пациентов без нарушений сознания интубация и вспомогательная ИВЛ проводятся при клинических признаках дыхательной недостаточности, таких как цианоз, тахипноэ более 40 в минуту или уровень РаО2 ниже 70 мм рт. ст. Пациентов с нарушенным сознанием (сопор, кома) следует интубировать и перевести на ИВЛ из-за риска гипоксии и аспирации.

Рекомендуемый уровень систолического артериального давления — 120-150 мм рт. ст. При артериальной гипертензии применяются гипотензивные препараты.

При артериальной гипотензии необходимо поддерживать нормоволемическое или умеренно гиперволемическое состояние (ЦВД 6-12 см вод. ст.) с помощью инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов.

Лечение отека мозга. При клинических и КТ-признаках нарастающего отека мозга, угрожающего дислокационным синдромом, рекомендуется применение осмодиуретиков (15% маннитол) с диуретиками (фуросемид). Лечение должно контролироваться по электролитному составу крови (не реже 2 раз в сутки). Лечение отека мозга, особенно у тяжелых пациентов, желательно проводить с контролем внутричерепного давления с использованием вентрикулярных или субдуральных датчиков.

Профилактика и лечение церебрального ангиоспазма и ишемии мозга. Доказанные методы лечения ангиоспазма отсутствуют. Для профилактики рекомендуются блокаторы кальциевых каналов (нимодипин) по 60 мг каждые 4 часа перорально. Лечение следует начинать до появления признаков ангиоспазма, так как при уже развившемся спазме препарат неэффективен. Важно поддерживать адекватную перфузию мозговой ткани с помощью 3Н-терапии (артериальная гипертензия, гиперволемия, гемодилюция) или ее элементов. При сегментарном спазме может быть эффективна баллонная ангиопластика с внутриартериальным введением папаверина.

Показания к назначению антиоксидантов и нейропротекторов для профилактики и лечения ишемических осложнений субарахноидального кровоизлияния остаются спорными, так как клинический эффект этих препаратов не доказан.

Особенности заболевания

Кровоизлияния в субарахноидальное пространство (щель между мозговыми оболочками) в большинстве случаев происходят спонтанно. Человек при этом чувствует внезапную головную боль и тошноту. У одних людей начинается рвота, другие теряют сознание.

Субарахноидальное кровоизлияние возникает из-за полного разрыва сосудов или частичного надрыва мозговой артерии. Причиной этого становятся различные патологические процессы, чаще всего — аневризмы (выпячивания стенок сосудов) и травматические поражения.

Кровь скапливается в районе базальных цистерн, поэтому заболевание можно назвать базальным субарахноидальным кровоизлиянием. Разрывы аневризмы приводят к тому, что кровь начинает поступать в спинномозговую жидкость. При этом наблюдается выраженный спазм артерий мозга, развивается его отек, и начинают гибнуть нейроны.

Распространенность болезни и этапы ее развития

Среди нарушений мозгового кровообращения спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК) встречается в 1-7% случаев. Ежегодно это состояние развивается у 8-12 человек на 100 тысяч населения. Более распространена травматическая форма. Частота субарахноидальных кровоизлияний при черепно-мозговых травмах варьируется от 8 до 59%, в зависимости от обстоятельств.

Около 85% случаев САК вызваны разрывом артерий в виллизиевом круге мозга. Примерно половина всех субарахноидальных кровоизлияний заканчивается летальным исходом, и 15% пациентов не доживают до госпитализации.

Существует три стадии развития травматического субарахноидального кровоизлияния:

1. Кровь попадает в субарахноидальное пространство и распространяется по ликвороносным путям, что увеличивает объем ликвора и вызывает внутричерепную гипертензию.
2. В ликворе начинается свертывание крови, образуются сгустки, блокирующие ликворные пути. Это нарушает циркуляцию ликвора и усиливает внутричерепную гипертензию.
3. Процесс растворения свернувшейся крови сопровождается развитием менингиального синдрома и признаками асептического воспаления.

Классификация тяжести состояний

Врачи пользуются тремя методами, которые позволяют оценить серьезность поражения. При классификации по Хессу и Ханту выделяют 5 уровней:

• Бессимптомное течение или незначительные проявления в виде легкой головной боли и ригидности затылочных мышц. Выживаемость при этом состоянии – 70%.
• Средняя или сильная боль, выраженная ригидность мышц затылка, парез нервов черепа. Шансы выжить не превышают 60%.
• Неврологический дефицит в минимальных проявлениях, оглушение. Выживают лишь 50% пациентов.
• Сопорозное состояние, проявления среднего либо тяжелого гемипареза, вегетативные нарушения, признаки децеребрационной ригидности. Вероятность выжить не превышает 20%.
• Агония, глубокая кома, децеребрационная ригидность. В этом состоянии 90% пациентов умирают.

Шкала Фишера, модифицированная Клаассеном и его соавторами, основывается на результатах компьютерной томографии. По ней выделяют 4 степени поражения:

• Первый уровень присваивается тогда, когда кровоизлияние не визуализируется.
• О втором уровне речь идет в тех случаях, когда толщина поражения менее 1 мм.
• На третьем уровне толщина превышает 1 мм.
• Четвертый уровень САК диагностируется в тех случаях, когда визуализируются внутрижелудочковые кровоизлияния или их распространение на мозговую паренхиму, вне зависимости от толщины.

Всемирная федерация нейрохирургов использует шкалу комы Глазго и оценивает очаговый неврологический дефицит:

• На 1 уровне неврологический дефицит отсутствует, по ШКГ 15 баллов.
• Для присвоения 2 уровня по ШКГ должно быть от 13 до 14 балов и отсутствие неврологического дефицита.
• При признаках поражения центральной или периферической нервной системы и 13-14 балов по ШКГ устанавливается 3 уровень.
• По ШКГ установлено 7-12 балов, наличие очагового неврологического дефицита не важно.
• По ШКГ присвоено меньше 7 балов.

Причины и факторы риска

САК возникает из-за повреждений стенок артерий внутри черепа, расположенных на поверхности полушарий мозга или в его основании. Причины повреждений артерий:

• черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся ушибами мозга и повреждением артерий;
• спонтанные разрывы стенок артерий;
• разрывы аневризм;
• разрывы артериовенозных мальформаций.

Факторы риска:

• употребление алкоголя и наркотиков;
• повышенное артериальное давление;
• атеросклероз сосудов;
• инфекции, повреждающие мозговые артерии, например, сифилис.

Клиника: симптомы и признаки

Вызывать скорую помощь при субарахноидальном кровоизлиянии нужно, если на фоне нормального самочувствия у человека отмечается:

• боль в голове, которая усиливается при любой активности;
• тошнота и рвота;
• появление психоэмоциональных нарушений: страха, сонливости, повышенной возбудимости;
• судороги;
• расстройство сознания: появляется оглушение, обморок или кома;
• температура повысилась до фебрильных и субфебрильных значений;
• светобоязнь.

Отдельно выделяют признаки, которые возникают при нарушении функционирования коры и нервов мозга. Об этом свидетельствует:

• потеря чувствительности кожных покровов;
• проблемы с речью;
• появление косоглазия.

Через несколько часов после излияния крови появляются симптомы менингита:

• признак Кернига (у человека не получается разогнуть ногу, которую согнули одновременно в коленном и тазобедренном суставах);
• ригидность мышц затылка (пациент не дотягивается подбородком до шеи).

О проблемах с лобной долей будет свидетельствовать:

• нарушение речи;
• судороги на пальцах рук;
• шаткая походка;
• речевые нарушения;
• изменения поведения.

При поражении височной доли теряется слух, появляются нарушения памяти, слуховые галлюцинации и шум в ушах.

Нарушение способности к чтению, утрата тактильных ощущений, способностей ориентироваться свидетельствует о проблемах в теменной доле.

Повреждение затылочной доли проявляется нарушением зрения и появлением зрительных галлюцинаций.

Проведение диагностики и оказание первой помощи

Врач оценивает состояние пациента и решает о необходимости компьютерной томографии (КТ). С помощью КТ:

• определяется область кровоизлияния;
• собираются данные о состоянии ликворной системы;
• проверяется наличие отека мозга.

КТ-ангиография помогает установить источник кровотечения. Отрицательные результаты могут быть связаны с небольшими объемами кровоизлияния или поздней диагностикой.

При отрицательных результатах назначается люмбальная пункция для анализа цереброспинальной жидкости. Увеличение концентрации эритроцитов указывает на субарахноидальное кровоизлияние (САК).

Если причиной является аневризма, выполняется ангиография сосудов. В сосуды вводится рентгеноконтрастное вещество, после чего делают рентген-снимки. На поврежденных участках может проводиться эндоваскулярная операция.

Первая помощь заключается в стабилизации состояния пациента. Важно доставить его в медицинское учреждение при первых признаках заболевания.

Лечение направлено на остановку кровотечения и устранение его причины, с акцентом на предотвращение осложнений и рецидивов.

Тактика лечения

Пациентам с САК сразу назначают препараты, которые нормализуют внутричерепное и артериальное давление. Если больной без сознания, то ему интубируют трахею и подключают аппарат искусственной вентиляции легких.

Людям с массивными кровоизлияниями делают экстренные операции для извлечения геморрагического содержимого. Остальным проводят терапию, которая должна снизить риск повторных кровотечений.

Перед врачом стоят такие задачи:

• добиться стабилизации состояния;
• предотвратить рецидивы;
• нормализовать гомеостаз;
• минимизировать проявления заболевания, которое привело к поражению;
• провести лечение и профилактику спазмов сосудов и ишемии мозга.

Проверка водного баланса и оценка работы почек осуществляются с помощью мочевого катетера. Кормят людей с САК с использованием назогастрального зонда или парентерально. Предотвратить тромбоз вен помогает компрессионное белье.

Если причиной заболевания стала аневризма, то во время ангиографии могут клипировать проблемный сосуд или закупорить его.

Также проводят симптоматическое лечение:

• больным, у которых начинаются судороги, назначают антиконвульсивные препараты;
• людям с отеком мозга вводят диуретики;
• при повторяющейся рвоте дают противорвотные средства.

Реабилитационные процедуры

При своевременном лечении пациенты могут нормализовать состояние после мозгового кровоизлияния. Восстановление занимает не менее 6 месяцев.

Эффективная реабилитация требует регулярного приема медикаментов, мониторинга состояния и постоянных визитов к неврологу.

Ожидаемый прогноз и возможные осложнения

Последствия субарахноидального кровоизлияния в мозг зависят от причин, которые его вызвали, и того, как быстро была проведена госпитализация пациента, насколько адекватным было лечение. Влияет на прогноз возраст пациентов и обильность кровотечения.

Наиболее серьезным осложнением субарахноидального кровоизлияния головного мозга является вазоспазм. Указанный спазм сосудов приводит к ишемическому повреждению мозга. В тяжелых случаях возможен летальный исход. Отсроченная ишемия проявляется у 1/3 пациентов, у половины из них возникает необратимый неврологический дефицит.

Предотвратить развитие вазоспазма позволяет введение блокаторов кальциевых каналов. Но при травматических поражениях такие препараты не используются.

Возникают и другие последствия:

• Рецидив. Бывает как в раннем периоде, так и спустя определенный промежуток времени.
• Гидроцефалия – цереброспинальная жидкость накапливается в желудочках мозга. Возникает в ранних и отдаленных периодах.
• Отеки легкого, язвенные кровотечения, инфаркт миокарда. Данные осложнения возникают редко.

Среди отдаленных последствий называют:

• нарушение внимания;
• проблемы с памятью;
• утомляемость;
• психоэмоциональные расстройства.

Профилактические меры для предотвращения рецидивов

Чтобы снизить риск субарахноидальных кровоизлияний, учитывайте следующие методы профилактики:

• Сбалансированное питание с большим количеством фруктов и овощей, ограничение жирной и жареной пищи.
• Отказ от наркотиков, алкоголя и курения.
• Постепенное введение умеренной физической активности (плавание, спортивная ходьба, бег трусцой).
• Регулярные прогулки на свежем воздухе.
• Мониторинг артериального давления и уровня глюкозы в крови.

Эти меры уменьшают вероятность субарахноидальных кровоизлияний.

Раннее выявление и лечение помогают пациентам восстановиться, однако у 80% могут возникнуть серьезные последствия, угрожающие жизни, поэтому профилактика важна.

В этом видео представлена лекция о лечении субарахноидального кровоизлияния:

Субарахноидальное кровоизлияние

Методы визуализации и их роль в диагностике

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) представляет собой серьезное состояние, требующее быстрой и точной диагностики. Одним из ключевых аспектов диагностики САК является использование методов визуализации, которые позволяют выявить наличие крови в ликворе и оценить состояние центральной нервной системы.

Наиболее распространенными методами визуализации при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Каждый из этих методов имеет свои преимущества и ограничения.

Компьютерная томография (КТ) является первым и наиболее часто используемым методом визуализации при подозрении на САК. КТ позволяет быстро и эффективно выявить наличие крови в субарахноидальном пространстве. Кровь на КТ выглядит как гиперинтенсивная область, что позволяет радиологам быстро установить диагноз. Важно отметить, что КТ наиболее информативна в первые 72 часа после кровоизлияния, так как со временем кровь может рассасываться, и визуализация становится менее четкой.

Кроме того, КТ позволяет исключить другие возможные причины острых неврологических симптомов, такие как инсульт или опухоли. Однако КТ не всегда может обнаружить небольшие количества крови, особенно если они находятся в задних отделах мозга или в области базальных цистерн.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является более чувствительным методом для выявления субарахноидального кровоизлияния, особенно в случаях, когда КТ не дает четкой картины. МРТ позволяет визуализировать не только кровь, но и изменения в мозговой ткани, которые могут возникнуть в результате кровоизлияния. МРТ может быть особенно полезна для диагностики хронических САК, когда кровь уже начала рассасываться и на КТ может быть трудно ее обнаружить.

Однако МРТ имеет свои ограничения, включая более длительное время исследования и необходимость в специализированном оборудовании. Кроме того, пациенты с острым состоянием могут не переносить длительное нахождение в аппарате МРТ.

В дополнение к КТ и МРТ, люмбальная пункция может быть использована для диагностики САК, особенно если визуализация не дает четких результатов. Анализ ликвора позволяет выявить наличие крови, а также оценить другие параметры, такие как уровень белка и клеточный состав, что может помочь в установлении диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.

Таким образом, методы визуализации играют критически важную роль в диагностике субарахноидального кровоизлияния. Выбор метода зависит от клинической ситуации, времени, прошедшего с момента кровоизлияния, и состояния пациента. Комплексный подход, включающий как КТ, так и МРТ, а также люмбальную пункцию, позволяет достичь наилучших результатов в диагностике и последующем лечении пациентов с САК.

Вопрос-ответ

Что такое ликвор и какую роль он играет в организме?

Ликвор, или спинномозговая жидкость, представляет собой прозрачную жидкость, которая окружает головной и спинной мозг. Он выполняет несколько важных функций, включая защиту мозга от механических повреждений, поддержание стабильного давления внутри черепа и обеспечение обмена веществ между кровью и нервной тканью.

Каковы основные причины субарахноидального кровоизлияния?

Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего возникает в результате разрыва аневризмы сосудов головного мозга, травмы головы или нарушения свертываемости крови. Эти факторы могут привести к накоплению крови в пространстве между мозговыми оболочками, что может вызвать серьезные осложнения.

Какие симптомы могут указывать на наличие субарахноидального кровоизлияния?

Основные симптомы включают внезапную и сильную головную боль, часто описываемую как «удар молнии», тошноту, рвоту, светобоязнь и потерю сознания. Важно немедленно обратиться за медицинской помощью при появлении этих признаков, так как состояние требует срочного вмешательства.

Советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к врачу при первых симптомах: Если вы или кто-то из ваших близких испытываете сильную головную боль, рвоту, светобоязнь или потерю сознания, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Эти симптомы могут указывать на субарахноидальное кровоизлияние, и своевременная диагностика критически важна.

СОВЕТ №2

Понимание ликвора: Ликвор, или спинномозговая жидкость, играет важную роль в защите и питании мозга. Знание о его функции поможет вам лучше понять, как субарахноидальное кровоизлияние может повлиять на здоровье и функционирование центральной нервной системы.

СОВЕТ №3

Следите за восстановлением: Если у вас или у вашего близкого было диагностировано субарахноидальное кровоизлияние, важно следить за процессом восстановления. Регулярные медицинские осмотры и соблюдение рекомендаций врача помогут избежать осложнений и улучшить качество жизни.

СОВЕТ №4

Изучите факторы риска: Ознакомьтесь с факторами, которые могут увеличить риск субарахноидального кровоизлияния, такими как высокое кровяное давление, курение и аневризмы. Это поможет вам принять меры для снижения риска и улучшения общего состояния здоровья.